金額※

￥ -

上記金額を、次のとおり寄付します。
（但し、当該寄付は出資目的寄付金ではありません。）

使途目的

※下記のいずれかを選択してください。

使途を特定しない （使途を特定する）施設・設備整備の充実のため （使途を特定する）その他

申込日※

寄付者※

区分: 個人 法人 団体

氏名：

ふりがな：

住所:
郵便番号 〒
都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村番地

電話番号:

E－mail:

振込日（予定）※

広報誌、ホームページ等への掲載
（チェックをつけて下さい）

ご芳名の掲載を希望しない（匿名として掲載いたします）

ご寄付受付口座※

ご利用になる金融機関を①～③から選択してください。

①（銀行）三菱UFJ銀行 豊田支店　普通　4545333 ②（信用金庫）豊田信用金庫 朝日支店　普通 1020525 ③（郵便振替）00840-8-68673

（口座名）日本赤十字豊田看護大学
※上記①～③全て共通の口座名です。

ご所属

①～④の該当のうち、該当する番号の内容をご記入ください。

①同　窓（中退を含みます）

卒業　（中退）
大学 大学院 専門学校 短期大学 （いずれかを選択してください）

②在校生のご父母

学生氏名：
学籍番号：

③一般

本学とのご関係：

④教職員

（ 現 元 ）　職名：

※ご提供いただきました個人情報については、本学からの送付物等の発送に利用させていただくもので、それ以外の目的で使用することはありません。
※本学への寄付金は、税制上の優遇措置（寄付金控除）を受けることができます。

問い合わせ

その他、ご不明な点は下記までご連絡ください。
〒471-8565
日本赤十字豊田看護大学　事務局　経理課
Tel:0565-36-5111　　Fax:0565-37-8558
E-mail:keiri-ka@rctoyota.ac.jp

上記内容でよろしければ、確認画面へ進んでください。

上記内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。